里親希望アンケート(犬)

犬と人が共に幸せになるために、里親希望者様には下記の内容を確認させていただきます。
健康管理費等を負担される飼育責任者となる成人の方のお名前をご記入下さい。
※このアンケートは他の用途に使用することは一切ありませんのでご安心下さい。
氏名
年齢
職業
郵便番号 -
住所
電話番号(携帯可)
入力例)0123-45-6789
メールアドレス(携帯可)
希望する犬           
希望する大きさ      
その他の希望(品種・毛色など)
里親を希望した理由は?        
家族構成は?
入力例)父○○歳、長男○○歳というように具体的にお願いします
どのような飼育環境ですか?  
日中はどなたかお家にいらっしゃいますか?   がいる
時頃 が帰宅
すでに飼っている動物はいますか?  
犬にはどのような生活をさせますか?    
   
前に飼っていた犬はいつ、何が原因で亡くなりましたか?(亡くなっていた場合のみ) 西暦 月頃  年齢
病名
症状
周囲の環境は?      
散歩の頻度は?      
犬にどんな食事を与えますか?      
不妊手術を受けさせていただけますか?  
ご家族の中に動物アレルギー、ぜんそく、アトピーの方はいますか?  
ご家族全員が犬を飼うことに同意されていますか?